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七道湾医院地理位置 |
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| 乘车路线：801路，105路，5路，527路，502路，532路，78路，33路七道湾站下车即到 |
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南湖医院地理位置 |
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乘车路线：104路，502路，34路，527路，5路，105路市政府站下车即到；59路，73路61路，153路，501路，23路，502路，46路克拉玛依路下车右转200米即到。 |
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关于印发乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗费用报销办法(试行)的通知
来源：
本网编辑
时间： 2007-10-25 21:30:51 |
| 乌鲁木齐市卫生局文件
乌卫基妇 [2 0 0 7] 10号
关于印发乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗
费用报销办法(试行)的通知
各区(县)卫生局：
为落实《中共乌鲁木齐市委员会 乌鲁木齐市人民政府关于加快推进城市社区卫生服务和全面实施新型农牧区合作医疗制度的意见》(市党发 [2 0 0 7] 4号)精神，做好乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗工作，我局制定了《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗费用报销办法(试行)》，现印发给你们。请各区(县)卫生局认真组织学习，严格遵照执行。
二O O七年三月二十九日
乌鲁术齐市新型农牧区合作医疗费用
报 销 办 法
为贯彻《中共乌鲁木齐市委员会 乌鲁木齐市人民政府关于加快推进城市社区卫生服务和全面实施新型农牧区合作医疗制度的意见》(市党发[2007]4号)精神，完善乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗制度，健全农牧民医疗卫生保障体系，提高农牧民抗御大病风险的能力，防止因病致贫、因病返贫，按照新型合作医疗资金“以收定支，收支平衡"的原则，科学合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额，确保参加新型农牧区合作医疗的农牧民的医疗费用得到及时结算和报销，规范医患双方的权力和义务，特制定本办法。
第一章 总 则
第一条 本办法适用于乌鲁木齐市辖区内所有参加新型合作医疗的农牧民(以农业人口计)。
第二条 农村合作医疗坚持“广覆盖、低水平、保大病”原则，合作医疗补偿模式、补偿比例全市统一。
第三条 农村合作医疗坚持以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余、保障适度的补偿原则。
第四条 乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗基金管理办公室是合作医疗的具体办事机构，负责合作医疗门诊、住院费用的审核报销。
第五条 凡参加合作医疗的农牧民，符合下列条件予以报销补偿。
1、在日常生活、工作、生产过程中发生疾病的。
2、因自然灾害、突发公共卫生事件及其他不可抗拒的因素发生疾病的。
3、由于不安全因素造成意外伤害的(不含交通事故)。
第六条 下列费用不予报销：
1、住院期间的取暖费、赔偿费、陪住费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；
2、住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；
3、打架斗殴、服毒自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院的费用；
4、计划生育的费用；
5、因不接受预防接种或计划免疫造成住院的费用；
6、未经批准住院的住院费用(特殊情况除外)；
7、镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；
8、参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；
第二章 住院转诊及审批
第七条 凡参加农牧区新型合作医疗的农牧民需要住(转)院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，由一级医疗负责向二级医疗机构转诊，其中需到三级医疗机构住院的患者，由二级医疗机构出据“乌鲁木齐市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”(一式两份)，必须报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院(急诊除外)。
第八条 在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住(转)院审批有疑议者,应立即进行调查。
第九条 患者或家属对所住(转)院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。
第十条 各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。
第十一条 对于一级医疗机构不能诊治的住院患者，可以由发生首诊的一级定点医疗机构或患者在指定的二级定点医疗机构中选择，办理相关审批手续。
第十二条 住院患者在村卫生室就诊，需住院治疗时，由村卫生室负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、乌鲁木齐六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。
第十三条 对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。
第三章 合作医疗费用
第十四条 合作医疗费用包括住院费用和门诊费用两部分。
合作医疗费用中的住院费指住院期间抢救费、护理费、治疗费、药品费、处置及一般检查费、麻醉手术费、特殊治疗费、放射、B超、透视、造影、放疗费、理疗费、中医药费。
门诊费用系指挂号费、一般处置费、药品费用。
第四章 费用的报销
第十五条 补偿范围
1、门诊补偿：依据《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗药品目录》执行。
出现下列情况之一者一律不予补偿：
(1)门诊就诊时仅有处方或发票的；
(2)发票与处方不符的；
(3)开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
(4)将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
(5)违反一张处方“三日量”规定，连续开药的：
(6)门诊日志中未登记就诊证号的；
(7)处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
(8)家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人(患者)亲自签名的；
(9)伪造发票处方。套取合作医疗基金的，未按《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
2、住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。
其中：(1)对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇,凡住院分娩者一次性补助300元。
(2)参照乌劳 [ 2 0 0 4 ] 146号《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。
(3)患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。
3、特殊情况的补偿：
(1)因急诊入住定点医疗机构并在三日内补办手续的按原比例给予补偿。
(2)下列情况在原报销比例基础上，下浮30%：
一是未经一级定点医疗机构审批而私自转往定点医疗机构住院的；
二是未经市合作医疗基金管理办公室审批而私自转往三级定点医疗机构住院的；
三是因急诊入住非定点医疗机构并在三日内补办手续的。
(3)下列情况住院费用不予补偿：
一是未经一、二级定点医疗机构、市合作医疗基金管理办公室批准私自住院的；
二是未经市合作医疗基金管理办公室审批擅自转往非定点医疗机构的；
三是因急诊住院后三日内未在市合作医疗基金管理办公室及定点医疗机构补办住院手续的。
第十六条报销比例
1、门诊：
在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。
2、住院：
起付线：200元 报销比例
住院费用201—5000元 一级60% 二级50% 三级45%
住院费用5001—10000元 一级65% 二级55% 三级50%
住院费用一万元以上 一级70% 二级60% 三级50%
封顶线：全年人累计报销金额不超过2万元。
第十七条 参合农牧民出院报销时需持住院逐级转诊审批表、合作医疗家庭就诊证、医疗机构票据、出院证明、医疗费用清单 (社保式样清单)、户口本、领取补偿费用人员的身份证，若急诊需出示急诊证明。已参加其它险种保险的人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。
第十八条 凡年度内住院累计报销或一次性报销至2万元（封顶线），不再享受住院报销。
第十九条合作医疗费用的报销由本人交纳合作医疗基金７日后生效，有效期一年。
第二十条 住院费票据、门诊票据，一律使用财政部门统一印制的发票，其他不符合上述要求的票据一律不予报销。
第二十一条 对于年内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。
第五章 定点医疗机构
第二十二条 乌鲁木齐市定点医疗机构由市合作医疗协调领导小组办公室初步确定后报市合作医疗协调领导小组批准后公布，暂确定的定点合作医疗机构有：
一级：天山区的乌拉泊村卫生室、乌拉泊牧场卫生室、新疆建材职工医院；沙依巴克区的仓房沟村卫生室、仓房沟一队卫生室、仓房沟七队卫生室、新疆建材职工医院；水磨沟区的八道湾村卫生室、水磨沟村卫生室、七道湾乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、乌鲁木齐六道湾医院；头屯河区的河南庄卫生室；新市区的三工村卫生室、三工村一队卫生室、三工村六队卫生室、百园路新村卫生室、小地窝堡村卫生室、小地窝堡5队村卫生室、丰田村卫生室、宣仁墩村卫生室、宣仁墩村一队卫生室、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院。
二级：乌鲁木齐市友谊医院青年路医院、新疆煤矿总医院、乌鲁木齐市火车西站医院、自治区第二济困医院、乌鲁木齐市第一人民医院分院。
三级：乌鲁木齐市友谊医院、乌鲁木齐市中医院、新疆医科大学二附院。合作医疗定点机构的增减由市合作医疗协调领导小组办公室根据情况另行确定。乌鲁木齐县、达坂城区定点医疗机构暂维持不变。
第二十三条 已确定一级定点医疗机构中，新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、乌鲁木齐六道湾医院可以开展住院治疗，其它定点医疗机构在不具备条件或资质前，不得开展住院治疗服务。
第六章 报销程序
第二十四条 报销程序：
1、门诊补偿：在一级定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。
2、住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由定点医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。
第二十五条 发生意外伤害住院，除按规定住院审批外，报销时还需向市合作医疗基金管理办公室出具意外伤害说明材料，包括伤害的时间、地点、情节、证明人及相关部门鉴定、赔付、调解相关材料，经市合作医疗基金管理办公室调查审理后方可上报审批。
第二十六条 符合合作医疗费用报销程序或条件的应在当日予以办结，医疗费用1万元以上在7个工作日内办结(特殊情况除外)，未按时限办理追究相关人员责任。
第七章 资金管理使用
第二十七条 全市合作医疗基金可实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式试运行，市合作医疗基金管理办公室分别建帐支出，即乌鲁木齐县、达坂城区、乌市(各区)基金分别支出，原则上互不挤占、挪用。
第二十八条 市合作医疗基金管理办公室定期向市合作医疗协调领导小组办公室通报合作医疗经费支出情况。
第八章 监督管理
第二十九条 市合作医疗协调领导小组定期或不定期对合作医疗资金使用情况进行监督审计。
第三十条 在合作医疗运行过程中，对于定点医疗机构卫生技术人员开“人情方”、“大处方”、虚开发票、虚假列支、挪用、贪污合作医疗资金者，经调查核实，给予相应政纪处分。情节严重者移交纪检、司法部门查处。
第三十一条 市合作医疗管理基金管理办公室、一、二级定点医疗机构工作人员，未按规定程序或规定比例报销、挤占、挪用、贪污合作医疗资金，追究主要负责人及当事人责任，情节严重者移交纪检、司法部门查处。
第三十二条 参加合作医疗的农牧民，出具虚假票据或未能真实反映实际开支的相关材料票据、骗取套取合作医疗资金者一经查实，视情节给予批评教育，情节严重移交司法部门查处。
第三十三条 各级各类定点医疗机构，因利益所使，有意增加患者医疗开支及虚列医疗开支，增加农牧民负担，一经查实，上报所属卫生行政部门及纪检部门，视情节追究主要责任人及工作人员责任外，取消定点医疗机构资格。
第三十四条 各级定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗开支或患者负担，超支部分由医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第三十五条 对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。
第九章 附则
第三十六条 本办法2 0 0 7年4目1日起实行。
第三十七条 本办法由乌鲁木齐市新型合作医疗协调领导小组办公室负责解释。
主题词：卫生 农牧区 办法 通知
乌鲁木齐市卫生局办公室 2007年３月29日印发 |
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